[시민실험실 문화로OK] 신청서

팀 명		이끔이 (대표자)
사 업 명
사업내용 요약	※ 전반적인 사업내용 작성 (100자 이내)

팀원 소개 ※3인 이상 시 칸을 추가하여 기재
역할	성명	생년월일	연락처	이메일	거주지
이끔이

※ 필요시 거주지 증명(주민등록등본 등)을 요청 할 수 있습니다.

책임자(보호자) ※학생(미성년자)팀이 신청하는 경우에만 반드시 작성 바랍니다.(부모님 또는 선생님)
성명	관계	연락처	자필서명
	( )의 ( )
상기인은 학생(미성년자)팀의 책임자(보호자)로서 본 사업과 관련하여 모든 책임(안전관리, 사업비반환 등)이 본인에게 있음을 확인합니다.

상기인은 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

제공받는 기관	속초문화관광재단 및 사업 관련 관계 기관
2. 이용 목적	사업 추진 및 자료 활용 등
3. 제공 항목	성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 거주지 등
4. 개인정보 보유 및 이용기간	문화특화지역조성사업(문화도시사업) 종료시 까지

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의하지 않을 경우, 선정이 제한될 수 있습니다.

□동의, □동의하지 않음	이끔이 (인 또는 서명 필수)
□동의, □동의하지 않음	팀원 (인 또는 서명 필수)
□동의, □동의하지 않음	팀원 (인 또는 서명 필수)

프로그램 소개

지원하게 된 동기가 무엇인가요?

※ 지원하게된 동기를 적어주세요.

팀과 구성원에 대해서 소개해주세요 :)

※ 팀 결성이유 및 활동해 온 팀인 경우 활동 기록 등 포함 작성

사업주제는 무엇이며, 선택한 이유는 무엇인가요?

※ 활동 주제 선정 배경 및 사업목적 등 구체적으로 작성

어떤 방식으로 어떤 사업을 어떻게 추진하실 건가요?

※ 기간, 장소, 내용, 일정 등 구체적으로 기재

이 사업을 통해 기대 할 수 있는 효과는 무엇인가요?

※ 이 사업을 통해 기대하는 사업성과, 팀의 변화 및 향후 계획 등 기재 (기대효과)

예산안을 작성해주세요.

항목	산출내역	금액
운영비
인건비
홍보비
합 계

※ 예산기준을 참고하여 활동비 총액 300만원 이내로 작성

※ 신청서 내용과 부합하는 산출내역을 가능한 구체적으로 작성

※ 사회 통념상 부적절하거나 과도한 예산은 협의를 통해 감액하여 지원

※ 활동비는 50%씩 2회 분할하여 지급(※제세공과금 공제후 지급)

※ 선정 시 정산 의무는 없으나 실사용내역(지출내역)은 제출하여야 함

※ 예산기준

세부내역	산정기준
인건비	강사비, 자문비, 원고료, 진행요원 사례비 등 ※ 강사비, 자문비는 1회 15만원 이내로 지급
운영비	소모성 물품구입 비용(재료비, 소모품비, 인쇄비 등)
회의비	업무협의(회의) 시 간식, 음료 ※기준 1인 8,000원 이내 업무협의(회의) 시 식비 ※기준 1인 20,000원 이내 단, 간식비 및 식비는 동시 집행 불가
정보활동비	세미나(워크숍) 참가비, 도서 및 정보 구입비
홍보비	홍보물 제작비(배너, 현수막 등) ※공통된 메인 시안 제공
임차비	활동과 관련된 공간필요시 임차비
여비	활동과 관련된 타도시 간 이동 경비

위와 같이 ‘시민실험실 문화로OK’신청서를 제출합니다.

2023년   월   일

신청자(이끔이)            (인 또는 서명 필수)

속초문화관광재단 이사장 귀하

초상권 촬영 및 사용 동의서

※ 귀하는 초상권 촬영 및 사용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 초상권 촬영 및 사용에 대하여 동의하지 않을 경우, 사업 참여에 제한될 수 있습니다.

가.  (재)속초문화관광재단에서 주관하는 「시민기획 문화실험실｣ 에 참여하며  사업과 관련한 활동이 진행되는 동안 초상을 촬영하는데 동의합니다.

□ 동의함   □동의하지 않음

나.  (재)속초문화관광재단에서 사업과 관련하여 촬영한 사진 및 영상물을 신문‧   잡지‧온라인방송‧ SNS 등 온‧오프라인에서 사용하는 것에 동의합니다.

※ 초상의 소유 및 제작, 판권 포함

□ 동의함   □동의하지 않음

다.  위의 내용에 따라 추후 초상권 등과 관련하여 (재)속초문화관광재단을

상대로 일체의 소송을 제기하지 않겠습니다.

□ 동의함   □동의하지 않음

2023년    월     일

팀  명                           .

이끔이            (인 또는 서명 필수)

팀  원            (인 또는 서명 필수)

팀  원            (인 또는 서명 필수)

*팀원이 많을 경우 편집하여 사용해 주세요.

속초문화관광재단 이사장 귀하