<붙임1> 신청서

2023 속초문화특화지역조성사업

「○○의 테이블」 문화시민 라운드테이블 신청서

접수번호	미기재

성    명

연락처

생년월일

이메일

주    소

동까지만

신청자 외

참가 인원 수

총__명

주제(의제)

3문장 이내

‘OO’에 들어가는 단어

글자수 제한 없음

모이고 싶은 장소

예시) ㅇㅇ동ㅇㅇ카페

라운드테이블 신청 날짜

신청날짜로부터

2주 전에 신청 바람

라운드테이블 신청 시간

신청자 외 참가자

이름, 연락처, 생년월일

예시) 김울산 / 010-1234-5678 / 1991.01.01.

최설악 / 010-1234-1234 / 1991.01.02.

임바다 / 010-1234-1236 / 1991.01.03.

상기 본인은 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

제공받는 기관	속초문화관광재단 및 사업 관련 관계 기관
2. 이용 목적	사업 추진 및 자료 활용 등
3. 제공 항목	성명, 연락처, 생년월일, 이메일, 주소 등
4. 개인정보 보유 및 이용기간	문화특화지역조성사업(문화도시사업) 종료 시까지

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의하지 않을 경우, 참여에 제한될 수 있습니다. ( □ 동의, □ 동의하지 않음 )

초상권 사용에 동의합니다.

※ 귀하는 「OO의 테이블」 진행 시 촬영한 동영상 또는 사진에 대해 본인의 초상권을 사용하는 것에 동의합니다. 향후 문화특화지역조성사업(문화도시) 사업의 콘텐츠로 활용될 수 있음을 동의합니다.

( □ 동의, □ 동의하지 않음 )

「OO의 테이블」 문화시민 라운드테이블을 위와 같이 신청합니다.

2023년     월     일

신청자                        (서명 또는 인)

속초문화관광재단 이사장 귀하